一、客户信息(Customer Profile)

• 公司名称(Name in Chinese)
• 地址(Address)
• 填表人姓名(Name)
• 职务(Position)
• 电话(Phone No.)、手机
• QQ
• 电子邮件(Email)

二、共同审评需求辅料信息

• 产品名称(Product name)
• CAS NO.

三、制剂信息

• 制剂名称/规格/样品添ㄨ加量（mg）
• 药品注册分类：

  一类

  二类

  三类

  四类

  五类

• 药品剂型：

  液体剂型

  气体剂型

  固体剂型

  半固体◥剂型

• 研究阶段：

  前期调研

  小试

  中试

  验证

  变更

• 药品适应症：
• 辅料∩在制剂中的用途：
• 辅料是否需要＠ 关联：

  关联

  不关联

• 预计注册申报生产时间：
• 预计生产▽上市时间：
• 注册申报国家：
• 预□　计制剂上市后第一年使用数量（KG）：

四、使用中遇到的问题及希望了解的技术、法规等信息▂：

五：对辅料的▲要求：